А. В. Солнцева1, Л. С. Вязова2, А. В. Сукало1, Ю. А. Григоренко2, М. Г. Вишневская1,
Н. Г. Овсяник2
1Белорусский государственный медицинский университет, 2 Городской детский эндокринологический центр г. Минска
Распространенность избыточной массы тела и ожирения по результатам скринингового обследования детей дошкольного возраста г. Минска составила 7,7%. Выявлены возрастные пики развития ожирения: 5–6 лет и 6–7 лет. В качестве потенциальных средовых факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения детей раннего возраста рассматриваются уровень и продолжительность физической активности высокой интенсивности, частота употребления сладких напитков.
Ключевые слова: ожирение, дошкольники, индекс массы тела, опросник по питанию, опросник по физической активности.
Введение
Ожирение детей и подростков за два последних десятилетия превратилось в важную социально-экономическую и медицинскую проблему. Рост распространенности избыточной массы тела в детской популяции многих стран позволяет отнести это заболевание к неинфекционной эпидемии [5, 9, 10, 15, 17, 23, 24, 25, 30, 45]. Несмотря на наличие определенной этнической предрасположенности (афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, японцы), наблюдается тенденция к увеличению распространенности ожирения вне зависимости от пола, расы, социальной принадлежности [14]. По данным национальных эпидемиологических исследований от 10 до 40% детей в развитых странах имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением [29, 30].
Отмечается увеличение случаев раннего проявления заболевания. В исследованиях, выполненных M. Wake (2007) и V. Vaska (2004), каждый четвертый дошкольник Австралии имел избыточную массу тела или ожирение [42, 43]. Распространенность заболевания выросла за период 1995 – 2002 на 67% у девочек и 70% у мальчиков [42]. По данным Национального Центра Статистики Здоровья (США) 13% детей в возрасте от 6 до 11 лет страдали ожирением [44]. При обследовании 4289 детей Баварии (Германия) в возрасте 5 – 6 лет, проведенном A. M. Toschke (2005), 11% имели избыточную массу тела [27].
Детское ожирение связано с развитием серьезных осложнений: нарушением углеводного обмена вплоть до манифестации сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентностью, дислипидемией, артериальной гипертензией, овариальной гиперандрогенией [30, 37, 38]. Более 60% детей 5-10 лет с ожирением в Богалуза (США) имеют один из факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления либо гиперинсулинемию или нарушение липидного спектра), 25% обследованных - 2 и более факторов [16]. Несмотря на то, что ожирение, манифестирующее в детском возрасте, в последующем сохраняется только у 25% взрослых, избыточная масса тела, появившаяся до 9 лет жизни и прогрессирующая в период пубертата, определяет в дальнейшем развитие морбидного варианта заболевания (ИМТ более 41 кг/м2) по сравнению с избыточной массой тела, появляющейся после 18-летнего возраста (ИМТ до 35 кг/м2) [6].
В литературе активно обсуждаются критические периоды возникновения появления избыточной массы тела у детей и подростков, к которым относятся беременность, ранний ”скачок ожирения” (3 – 6 лет), пубертат [13, 32, 34, 39]. Проведенные эпидемиологические исследования позволили выделить несколько взаимосвязанных факторов, предопределяющих развитие заболевания в раннем детском возрасте: материнское ожирение [12, 32], гестационный диабет [31], крупный плод при рождении [8, 11, 31, 36], раннее искусственное вскармливание [22, 28], алиментарное переедание [3, 21, 40], избыточный просмотр телепередач [4, 33].
Возраст от 2 до 5 лет рассматривается как один из значимых периодов развития ожирения, связанный с выработкой и закреплением стереотипа пищевого поведения, определением уровня физической активности (ФА) под влиянием традиций семьи и общества [7, 20, 27]. Основными потенциальными внешними факторами формирования избыточной массы в этом возрасте являются низкая ФА, сидячий образ жизни (телевидение, компьютер), высококалорийное питание с большим содержанием калорий и легкоусвояемых углеводов [18, 19, 20, 26].
Целью настоящей работы явилось выявление установления распространенности избыточной массы тела и ожирения с выделением потенциальных факторов риска развития данной патологии при скрининговом обследовании детей дошкольного возраста.
Материал и методы
Проведено скрининговое обследование 640 детей, посещавших в 2009 году 6 детских дошкольных учреждений разных административных районов г. Минска.
Измерены антропометрические параметры (рост, масса, окружность талии и бедер (ОТ, ОБ), соотношение ОТ/ОБ), уровни систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД). Антропометрические измерения проводились по стандартной методике с точностью для роста и окружностей талии и бедер 0,1 сантиметр, для массы 0,1 килограмм. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался в кг на метр квадратный (кг/м2) с последующей оценкой показателей при помощи перцентильных кривых и таблиц для данного возраста и пола [1, 2]. Уровни артериального давления сопоставляли с возрастными критериями; повышенными считали цифры, превышающие при трехкратном измерении 97-ю перцентиль для пола и возраста [35].
Пальпаторно определяли степень увеличения щитовидной железы обследованных дошкольников согласно рекомендациям ВОЗ (1994). Стадию полового развития детей устанавливали на основании метода Таннера с использованием орхидометра Прадера для оценки величины объема яичек у мальчиков.
Согласно полученным значениям ИМТ выделено 3 группы: дети с нормальной массой (ИМТ 97-й перцентили) (группа 3) (n=21). Вследствие малого количества выявленных детей с ожирением группа 2 объединена с группой 3 (группа О) (n=49). Дополнительно проведено деление групп по полу.
Выполнено анкетирование родителей обследованных детей с помощью опросников по питанию и уровню ФА (по оценке физической активности ребенка (Children’s Physical Activity Questionnaire – CPAQ); по питанию [2]). Полностью заполненные анкеты получены от 85 респондентов. Все переменные, включенные в опросники, рассматривались как потенциальные факторы риска развития ожирения.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета SPSS 16.0. С целью сравнения различий средних использовался t-критерий Стьюдента для параметрических переменных и Манна-Уитни для непараметрических. Взаимосвязь между основными показателями оценивалась с помощью таблиц сопряженности (критерий 2), со степенью достоверности (p=0,05).
Результаты. При проведенном скрининговом обследовании дошкольников г. Минска не установлено половых различий среди двух групп: соотношение девочки/мальчики в контроле составило 1/1,2 и было сравнимо с группой О 1/1,3. Отмечено увеличение возраста детей с избыточной массой тела и ожирением 5,67±1,1 (средние значения±стандартное отклонение) (m±SD) [3 – 97 перцентиль] [3,0 – 7,4] лет относительно детей с нормальной массой тела 4,95±1,5 [2,5 – 7,6] лет (p0,05).
Нами выявлены различия по следующим антропометрическим параметрам среди детей с нормальной и избыточной массой тела и ожирением (табл.1, рис.1). Средняя масса тела и рост составили 19,06±4,0 [12,7 – 27,8] кг и 110,99±11,1 [91,8 – 131,0] см в группе 1 и 27,23±5,8 [16,5 – 42,5] кг и 117,88±9,8 [92,5 – 133,7] см в группе О (p
Рисунок 1. Частотная диаграмма индекса массы тела в группах 1 (слева) и О (справа).
Уровни систолического и диастолического давления в группе 1 были меньше по сравнению с О: 98,75±10,6 [79,0 – 120,0] и 61,53±9,5 [43,0 – 80,0]; 108,27±11,8 [81,5 – 137,0] и 67,31±8,1 [51,5 – 89,0] мм.рт.ст. p
Таблица 1 - Характеристика выборки детей по результатам скринингового обследования (средние значения±стандартное отклонение) [3 – 97 перцентиль]
У детей с нормальной массой не выявлено гендерных различий по показателям ИМТ, САД и ДАД (p>0,05) (табл. 2). Отмечено превышение значений ОТ девочек контрольной группы по сравнению с мальчиками (51,7±3,6 и 50,6±3,3 см соответственно) (p0,05).
Таблица 2 - Характеристика выборки обследованных детей по полу (средние значения±стандартное отклонение)
В связи с выявленным в нашем исследовании возрастным различием детей с нормальной и избыточной массой тела, мы проанализировали распределение обследованных обеих групп в зависимости от возраста. Согласно полученным данным, установлена тенденция развития избыточной массы тела у более старших дошкольников г. Минска (табл. 3). Выявлены возрастные пики формирования ожирения: 5-6 лет (14,4 %) и 6-7 лет (16,5 %) (pТаблица 3 - Соотношение детей по результатам скрининга с нормальной и избыточной массой/ожирением в зависимости от возраста
В результате, проведенного анкетирования родителей детей, прошедших скриннинговое обследование, получено 85 полностью заполненных опросников, в которых проанализированы показатели ФА и питания ребенка в будние и выходные дни.
Уровень физической активности в опроснике CPAQ условно разделен на три группы:
1. ФА низкой интенсивности (активность не вызывающая учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС) - рисование, просмотр телепередач, спокойные игры: компьютерные и т.д.).
2. ФА средней интенсивности (активность вызывающая невыраженное учащение ЧСС - небыстрая езда на велосипеде, подвижные игры на детской площадке и т.д.).
3. ФА высокой интенсивности (активность вызывающая значительное учащение ЧСС - занятия в спортивной секции).
По данным литературы в качестве потенциальных факторов риска развития ожирения у детей выделяют ФА низкой и высокой интенсивности, частоту употребления с пищей сахара и сладостей, сладких газированных и сокосодержащих напитков, 100% соков, продуктов быстрого приготовления [18, 19, 20, 26].
В связи с малой выборкой респондентов с избытком массы и ожирением (n=9) мы провели анализ показателей анкетирования только по полу ребенка (табл.4).
Таблица 4 - Показатели ФА и питания в зависимости от пола ребенка
Анализ анкет выявил отсутствие гендерных отличий (p>0,05) уровней ФА низкой интенсивности в течение недели у детей с нормальной, избыточной массой тела и ожирением (табл.4). Вне зависимости от пола ребенка установлена тенденция повышения длительности ФА низкой интенсивности в выходные дни по сравнению с будними (у мальчиков 161,4±128,5 минут/день и 106,5±81,8 минут/день соответственно; у девочек 170,2±125,5 минут/день и115,7±86,5 минут/день соответственно).
По значениям ФА высокой интенсивности (спорт) мальчиков отмечены более высокие уровни и продолжительность данного вида деятельности в течение недели (p=0,01 и p=0,008) по сравнению с девочками (рис. 2, 3). Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследования голландских авторов по показателям интенсивной ФА 580 детей [19].
Выявленное одновременное повышение длительности ФА низкой и высокой интенсивности среди мальчиков в выходные дни подтверждает результаты работы D.W. Dunstan (2005) об увеличении частоты ожирения или избыточной массы тела у взрослых независимо от вида физической деятельности [15]. Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения данной взаимосвязи среди детской популяции.
Анализ опросников по питанию ребенка показал отсутствие половых различий в употреблении продуктов быстрого приготовления, сахара и сладких продуктов в будние и выходные дни (>0,05) (табл.4). Установлено отличие в приеме сладких напитков в зависимости от пола ребенка: в будние дни их не употребляют - 55,8% девочек и 38,5% мальчиков, пьют - 9,6% и 18,5% соответственно (p=0,047) (рис.4). В выходные не употребляют сладкие напитки 61,5% девочек и 43,1% мальчиков при значительном увеличении числа детей, пьющих 100% соки, сокосодержащие и газированные напитки (38,5% и 56,9% соответственно (p=0,048)) (рис. 5).
Выводы:
По результатам проведенного скрининга детей 2 – 7 летнего возраста установлено, что 7,7% дошкольников, посещающих детские учреждения, имеют избыточную массу тела и ожирение. Выявлены возрастные пики формирования ожирения в обследованной выборке детей: 5-6 лет (14,4 %) и 6-7 лет (16,5 %) (p
Анализ данных анкетирования с использованием опросников по питанию и физической активности дошкольников показал, что в качестве потенциальных средовых факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения детей раннего возраста могут рассматриваться уровень и продолжительность физической активности высокой интенсивности, частота употребления сладких напитков. Отсутствие взаимосвязи с другими факторами-кандидатами (низкая физическая активность, время просмотра телевизионных передач, употребление сладостей и продуктов быстрого приготовления и др.) обусловлено ограничением нашего исследования, включающим малое количество респондентов с избыточной массой тела, самостоятельным измерением времени всех видов физической деятельности, неполным указанием продуктов с высоким содержанием калорий и сахара, недостаточным пониманием и мотивацией родителей профилактики ожирения у ребенка.
Литература
1. Ожирение / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М., 2004. С. 312–328.
2. Солнцева, А. В. Современные принципы диагностики ожирения у детей: учеб.-метод. пособие / А. В. Солнцева, А. В. Сукало. Минск: БГМУ, 2008. 32 с.
3. Agras, W. S. [et al.] // J. Pediatr. 1987. Vol. 110. P. 799–804.
4. Andersen, R. E. [et al.] // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 938–942.
5. Arzt, E., Hagg, A., Freemark, M. // Endocrinol. Metabol. Clin. North. Am. 2005. Vol. 34. P. 643–658.
6. Barlow, S. E., Dietz, W. H. // Pediatrics. 1998. Vol. 102. e29.
7. Boulton, T. J. C., Magarey, A. M., Cockington, R. A. // Acta Paediatr. 1995. Vol. 84. P. 1050–1055.
8. Charney, E. [et al.] // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 295. P. 6–9.
9. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – the Evidence Report. National Institutes of Health // Obes. Res. 1998. Vol. 6 (Suppl 2). P. 51S–209S.
10. Cole, T. J., Bellizzi, M. C, Flegal, K. M. // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 1240–1243.
11. Curhan, G. C., Chertow, G. M., Willet, W. C. // Circulation. 1994. Vol. 94. P. 1310–1315.
12. Curhan, G. C. [et al.] // Circulation. 1996. Vol. 94. P. 3246–3250.
13. Dietz, W. H. // Am. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 59. P. 955–959.
14. Dietz, W. H., Robinson, T. N. // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 2100–2109.
15. Dunstan, D. W. [et al.] // Diabetologia. 2005. Vol. 48. P. 2254–2261.
Freedman D. S., Dietz W. H., Srinivasan S. R.. // Pediatrics. 1999. Vol. 103. P. 1175–1182.
17. Guo, S. S, Wu, W., Chumlea, W. C. // Am. J. Clin. Nutr. 2002. Vol. 76. P.653–658.
18. Hesketh, K. [et al.] // Int. J. Pediatr. Obes. 2009. Vol. 4. P. 45–53.
19. Hume, C. [et al.] // Int. J. Pediatr. Obes. 2009. Vol. 4. P. 61–64.
20. Jones, R. A. [et al.] // Int. J. Pediatr. Obes. 2009. Vol. 4. P. 54–60.
21. Kramer, M. S. [et al.] / J. Pediatr. 1985. Vol. 107. P. 104–107.
22. von Kries, R., Koletko, B., Sauerwakd, T. // BMJ. 1999. Vol. 319. P. 147–150.
23. Lissau, I., Overpeck, M. D., Ruan, W. J. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004. Vol. 158. P. 27–33.
24. Lobstein, T., Frelut, M. L. // Obes. Rev. 2003. Vol. 4. P. 195–200.
25. Lustig, R. H., Hinds, P. S., Ringwald-Smith, K. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 2586–2592.
26. Merchant, A. T. [et al.] // Nutr. J. 2007. Vol. 6. P. 1–7.
27. Mikkila, V. [et al.] // Nutr. J. 2005. Vol. 93. P. 923–931.
28. Neumann, C. G., Alpaugh, M. // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 469–473.
29. Ogden, C. L, Flegal, K .M, Carroll, M. D. // JAMA. 2002. Vol. 288. P.1728–1732
30. de Onis, M., Blossner, M. // Am. J. Clin. Nutr. 2000. Vol. 72. P. 1032–1039.
31. Pettitt, D. J. [et al.] // Diab. Care. 1993. Vol. 16. P. 310–314.
32. Ravelli, G. P., Stein, Z.A. Susser, M. W. // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 295. P. 349–353.
33. Robinson T. N. // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1561–1567.
34. Rolland-Cachera, M. F. [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 1984. Vol. 39. P. 129–135.
35. Sardinha, L. B., Going, S. B., Teixeira, P. J. // Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P.1090–1095.
36. Seidman, D. S. [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 1991. Vol. 145. P. 782–785.
37. Sinha, R., Fisch, G., Teague, B. // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 802–810.
38. Speiser, P. W., Rudolf, M. C. J., Anhalt, H. // J. Cl. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 1871–1887.
39. Stettler, N. [et al.] // Pediatrics. 2002. Vol. 109. P. 194–199.
40. Stunkard, A. J. [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 69. P. 524–530.
41. Toschke, A. M., Beyerlein, A., von Kries, R. // Obesity Research. 2005. Vol. 13. P. 1270–1274.
42. Vaska, V., Volkmer, R. // J. Paediatr. Child. 2004. Vol. 40. P. 353–355.
43. Wang, L. Y. [et al.] // Obesity Research. 2003. Vol. 11. P. 1313–1324.
44. Wake, M. [et al.] // Int. J. Obes. 2007. Vol. 31. P. 1044–1051.
45. Whiataкer, R. C. [et al.] // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. P. 869–873.